Inschrijven


Aanmelden voor fysiotherapie

Wilt u zich aanmelden voor fysiotherapie bij onze praktijk? Op deze pagina kunt u terecht om u online in te schrijven. Uw gegevens zullen worden verzonden via een beveiligde verbinding. Uw aanvraag zal zo spoedig mogelijk worden behandeld. Wij bellen u terug om een afspraak met u te maken.

Om u zo goed en direct mogelijk te kunnen helpen, zijn alle velden verplicht.
Wanneer een veld echter niet op u van toepassing is, kunt u hier een '-' invullen.


1. Persoonsgegevens



Man     Vrouw


 





2. Administratieve gegevens








Heeft u een (schriftelijke) verwijzing?
Ja     Nee



Bent u aanvullend verzekerd voor fysiotherapie? Vooraf nakijken!
Ja     Nee



Bent u eerder bij onze praktijk behandeld?
Ja     Nee



Zo ja, wie heeft u behandeld?



Bent u eerder dit jaar elders fysiotherapeutisch behandeld?
Ja     Nee



Zo ja, bij welke praktijk?



Hoeveel maal?
3. Medische gegevens

4. Uw beschikbaarheid

Welke voorkeuren heeft u voor het tijdstip van de fysiotherapie?

Morgen
Middag
Avond
Geen specifieke voorkeur
Anders, nl.



5. Verzenden

U bent klaar met het invullen van het inschrijfformulier.

Na verzending ontvangt u een bevestiging van uw inschrijving op het door u opgegeven emailadres. Wij zullen uw aanmelding zo spoedig mogelijk behandelen.

Webdesign by    Sitekraft MediaCopyright 2020 © Fysiovier Plus. Alle rechten voorbehouden.